甲状腺微小乳头状癌的临床病理诊断分析

发表时间:2018/10/16   来源:《中国医学人文》2018年第10期   作者:郝琳
[导读] 探讨甲状腺微小乳头状癌的病理诊断

黑龙江省牡丹江市第一人民医院  157000
        【摘  要】目的:探讨甲状腺微小乳头状癌的病理诊断。方法:我院收治46例甲状腺微小癌手术的患者,回顾性分析甲状腺微小乳头状癌患者的病理及临床资料,并对患者进行跟踪随访。结果:本组46例患者的石蜡切片、术中冰冻切片结果数据进行比较发现,44例完全符合,延迟诊断的患者2例,无误诊患者。结论:甲状腺微小乳头状癌具有独特的病理组织学特点,癌细胞的细胞核透明化,有典型的临床影像学及病理学特征,准确的病理诊断,对治疗及预后有重要的指导价值。
        【关键词】甲状腺;微小癌;乳头状;病理诊断


        世界卫生组织(WHO)2006分类标准及阿克曼病理外科学第9版中将甲状腺微小乳头状癌作为甲状腺乳头状癌的一个亚型进行介绍[1-2]。我国是甲状腺结节和甲状腺癌发病率较高的国家之一,传统意义上将甲状腺癌病理组织学类型分为乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类。临床上甲状腺结节处理的关键在于识别出大量结节中存在的少量恶性病灶,以减少患者不必要的手术损伤,超声检查在甲状腺结节的诊断中起着重要作用,而纤维化及钙化在评价中是重要指标。甲状腺疾病患者主要以女性居多,表现形式也不尽相同[1]。甲状腺炎尤其是桥本氏甲状腺炎是一种经常不被人们重视的疾病,如果没有尽早的发现并实施有效的诊治措施,会逐渐演变成恶性肿瘤,其中甲状腺乳头状癌就是最多见的一种[3-5]。掌握乳头状癌的病理组织学要点十分重要。本文分析甲状腺微小乳头状癌的病理诊断,现报告如下:
        1资料与方法
        1.1一般资料
        我院于2016年3月~2018年3月收治的46例甲状腺微小乳头状癌患者经手术及病理检查确诊;其中女34例,男12例;年龄24~68岁,平均37.5岁;手术:患侧+峡部甲状腺全切31例,患侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切除15例;全部病例术前均无放、化疗及免疫治疗史。
        1.2诊断方法
        46例甲状腺微小乳头状癌均来自我院外科手术送检标本,全部标本均是术中送检未固定新鲜组织,选取可疑区域取材2~4块,立即置Shandon Excelsior恒冷切片机内,-25℃冰冻5min,切片5~6μm,甲醇固定,HE染色,光镜观察。剩余组织常规做石蜡切片作为对照,所有标本均经10%福尔马林液固定、石蜡包埋、切片、常规HE染色。由两名高年资病理科医师对标本进行把关,分析病变特点、复审全部切片及存档临床资料,并跟踪随访2年或2年以上。
        1.3 病理评定标准
        石蜡切片诊断标准参考文献[6],全部冰冻切片与石蜡切片诊断进行对比分析,将其结果分为:①符合:指病变良恶性一致;②误诊:包括假阳性和假阴性,假阳性指将良性病变误诊为恶性,假阴性是将恶性病变误诊为良性;③延迟诊断:冰冻不能确定病变性质,有待石蜡切片报告。
        2结果
        病理检查 巨检:大多数甲状腺微小乳头状癌肿块呈结节状、星形或放射状,结节大部分为单个,少数呈局部硬化或多个。在常浸润的甲状腺实质内,有不同程度的纤维化或纤维瘢痕样。微小乳头状癌的标本切面大多呈灰白、或灰黄色,细颗粒状,或有粗糙及绒毛状外观,部分有砂砾感。镜检:甲状腺微小乳头状癌在光镜下可观察到典型的乳头状组织结构和细胞形态,有纤维血管为轴心的乳头及细胞构成的滤泡,乳头细长,具有复杂的分支,多为2~3级,也有多级分支者;其中部分乳头相对较短钝。甲状腺微小乳头状癌的主要组织学特征为毛玻璃样(透明)细胞核;核内假包涵体、核沟;纤维性间质反应或砂砾体。


        3讨论
        世界卫生组织 WHO2006年制定的甲状腺肿瘤组织学分类标准,定义甲状腺微小乳头状癌为最大直径≤10mm的甲状腺癌。乳头状癌通常生长缓慢,大多数患者就诊时表现为甲状腺部位孤立性结节,部分患者同时发现同侧和双侧淋巴结肿大,也有患者仅表现为颈部淋巴结肿大。甲状腺乳头状癌预后良好,其10年存活率可达80%~90%。肿瘤的大小和是否有远处转移与生存率有关[7]。因此及早进行甲状腺肿块的病理诊断,有助于判断肿块的良、恶性,并进行早起治疗。Hard指出[8-9],甲状腺-垂体轴的功能失调、较高的TSH水平,可引起甲状腺激素分泌失衡,TSH对滤泡上皮细胞增生有刺激作用,可以导致甲状腺癌。
        冰冻切片中最困难的问题是鉴别结节性增生的主要结节、滤泡性腺瘤、微小浸润性滤泡癌,以及滤泡性乳头状癌和包膜内乳头状癌。在选取做冰冻切片的标本中,包膜和(或)血管浸润的证据可能并不明显。但在常规充分取材后制成的石蜡切片中却变得十分明显。毛玻璃状核是乳头状癌最主要的诊断特征之一,但在冰冻切片中可能并不出现。由于上述原因,外科医师应该接受这一事实,不管病理医师多么精明和富有经验,总有相当比例的高分化癌在冰冻时不能做出诊断[10]。
        甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要表现为以下四个方面:⑴乳头状突起,乳头细长或粗短,长者可有复杂分支,伴滤泡结构,甚至全部为滤状结构,各阶层表面被覆单层或复层上皮,细胞异型,排列紊乱,极向消失,但核分裂较少;⑵毛玻璃样核,核沟及核内包涵体。传统观点认为甲状腺乳头状癌的乳头长度和分支数与恶性程度有关,此项特征属于乳头状癌的特征性病变,在诊断中占有重要地位;⑶间质纤维化的肿瘤内或肿瘤旁的间质纤维是与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌细胞或乳头增生活跃,其形态具有一定的异型性,而结节性间质纤维化肿瘤组织的一些滤泡上皮细胞发生退行性变,细胞核变大,色变深,不规则;⑷临床病理联系,低度恶性的肿瘤病程较长,有时甚至可以自发消退,一个时期后再出现,且生长缓慢。当观察到肿瘤组织中呈乳头结构,肿块呈结节状、星形或放射状;瘤细胞呈群集特征、毛玻璃样核或核重叠核沟;在已被癌侵犯的甲状腺实质内,有不同程度的纤维化或纤维瘢痕样等都可诊断为乳头状癌。有报道称有少数乳头状癌病例,在有转移但没有经过治疗的情况下,患者可带肿瘤生存20年以上[11]。
        近年来发现甲状腺微小癌患者十分常见。这提示病理医生,在看似良性的甲状腺病变的大标本取材中要仔细检查,应做多个切面寻找灰白色结节,尤其应注意一些钙化结节。甲状腺微小乳头状癌具有独特的病理组织学特点,甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型,预后较好,及早进行病理诊断分析,可大大的提高患者的生活质量。

参考文献:
[1]Lee J,Rhee Y,Lee S,et al.Aggressive behaviors of thyroid microcarcinomas in Korean patients[J].Endocr J.2006,53(5):627-632
[2]Pelizzo MR,Boschin IM,Toniato A,et al.Papillary thyroid microcarcinoma(PTMC):Prognostic factors,management and outcome in 403 patients[J].Eur J Surg Oncol.2006,32(10):1144-1148
[3]苏清华,周波.Fas蛋白与RCAS1在甲状腺乳头状癌组织中的表达及意义[J].西安交通大学学报(医学版),2012,33(6):769-772,782.
[4]陈帅,任建强,潘炯,等.GAL-3、CK19、HBME-1在甲状腺乳头状癌诊断中的应用价值[J].实用医学杂志,2012,28(22):3692-3694.
[5]周庚寅,白艳花,觉道健一,等.甲状腺乳头状癌的病理诊断及遗传学特点[J].临床与实验病理学杂志,2010,26(2):131-134,138.
[6]Ronald A,DeLellis,Ricaardo V,et al. World Health Organizition Classification of Tumour[J]. Pathology and Genetics Tumour of Endocrine Organs,IARC Lyon,2004:50.
[7]宋秀平.甲状腺乳头状癌嗜酸细胞变异型伴桥本甲状腺炎临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2012,19(3):6-7.
[8]翟建敏.包膜内型甲状腺乳头状癌与经典甲状腺乳头状癌超声和病理对照分析[J].中华肿瘤防治杂志,2013,20(7):328-329.
[9]陈森林.甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的临床病理及预后分析[J].临床外科杂志,2014,6(1):1-2.
[10]Rosai,Ackerman. 外科病理学[M]. 北京:北京大学医学出版社,2006:562.
[11]李晓娟,李秀娟. 甲状腺微小乳头状癌检出率的临床病理分析[J].实用医技杂志2011,18(9):983-984

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